| 1.死ぬかもしれないほどの危険や重傷を負うようなできごとを体験するか、目撃したことがありますか? |
| はい | |
| いいえ | |
| 2.そこまででなくても耐えがたい苦痛を経験しましたか? |
| はい | |
| いいえ | |
| 3.そのときのあなたの反応は、強い恐怖、無力感、戦慄といったような言葉で表現できますか? |
| はい | |
| いいえ | |
| 4.そのできごとは以下の形で再体験していますか?(複数選択可、1つ以上で該当) |
| そのできごとが突然、繰り返し思い起こされ、苦痛である | |
| そのできごとについての夢を繰り返し見る | |
| そのできごとが再び起こっているかのように行動したり、感じたりする | |
| そのできごとを思い起こすようなできごとが起こると苦痛である | |
| そのできごとを思い起こすようなできごとが起こると生理的・心理的反応がある | |
| 5.以下の状態に当てはまりますか?(複数選択可、3つ以上で該当) |
| そのできごととかかわるような考え、感情、会話を避ける | |
| そのできごとを思い起こさせる活動、場所、人物を避ける | |
| そのできごと自体が思い出せない | |
| 仕事や人づき合いなどに参加したくない | |
| 他の人から孤立している、疎遠になっていると感じる | |
| 喜びが薄<なった | |
| 未来に対する希望がもてない | |
| 6.そのできごとにあう以前まではなかった症状で、以下のものを感じますか?(複数選択可、2つ以上で該当) |
| 睡眠が十分に取れない | |
| イライラする、怒りが時に爆発する | |
| 集中できない | |
| 警戒心が過剰に起こる | |
| 何でもないことにビクビクする | |
| 7.この症状は1か月以上続いていますか? |
| はい | |
| いいえ | |
| 8.これらの症状によって、あなたの日常生活に支障をきたしていますか? |
| はい | |
| いいえ | |